Kamis, 26 Agustus 2010

abses paru

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi BAB I

PENDAHULUAN


A. Latar Belakang

Keperawatan merupakan suatu bentuk pelayanan profesional sebagai bagian integral pelayanan kesehatan berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan meliputi aspek biologi, Psikologi, sosial dan spiritual yang bersifat kompfrehensif, ditujukan kepada individu, keluarga dan masyarakat yang sehat, sakit maupun siklus manusia untuk mencapai derajat kesehatan optimal (Gaffar, 2006).

Untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal perelu dilakukan pencegahan dan penanggulangan penyakit , termasuk tuberkulosis . (Junaidi, P. 2008 : 210)

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi .

Penelitian pada penderita Abses paru nosokonial ditemukan kuman aerob seperti golongan enterobacteriaceae yang terbanyak. Sedangkan penelitian dengan teknik biopsi perkutan atau aspirasi transtrakeal ditemukan terbanyak adalah kuman anaerob.
Pada umumnya para klinisi menggunakan kombinasi antibiotik sebagai terapi seperti penisilin, metronidazole dan golongan aminoglikosida pada abses paru.


B. Tujuan Penulisan

Secara umum laporan ini bertujuan untuk memberikan gambaran tentang penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan “Abses Paru”.



BAB II

KONSEP DASAR


A. Defenisi

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi .

Bila diameter kavitas < 2 cm dan jumlahnya banyak (multiple small abscesses) dinamakan “necrotising pneumonia”. Abses besar atau abses kecil mempunyai manifestasi klinik berbeda namun mempunyai predisposisi yang sama dan prinsip diferensial diagnose sama pula. Abses timbul karena aspirasi benda terinfeksi, penurunan mekanisme pertahanan tubuh atau virulensi kuman yang tinggi. Pada umumnya kasus Abses paru ini berhubungan dengan karies gigi, epilepsi tak terkontrol, kerusakan paru sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol. Pada negara-negara maju jarang dijumpai kecuali penderita dengan gangguan respons imun seperti penyalahgunaan obat, penyakit sistemik atau komplikasi dari paska obstruksi. Pada beberapa studi didapatkan bahwa kuman aerob maupupn anaerob dari koloni oropharing yang sering menjadi penyebab abses paru.

Penelitian pada penderita Abses paru nosokonial ditemukan kuman aerob seperti golongan enterobacteriaceae yang terbanyak. Sedangkan penelitian dengan teknik biopsi perkutan atau aspirasi transtrakeal ditemukan terbanyak adalah kuman anaerob.
Pada umumnya para klinisi menggunakan kombinasi antibiotik sebagai terapi seperti penisilin, metronidazole dan golongan aminoglikosida pada abses paru. Walaupun masih efektif, terapi kombinasi masih memberikan beberapa permasalahan sebagai berikut :

1. Waktu perawatan di RS yang lama

2. Potensi reaksi keracunan obat tinggi

3. Mendorong terjadinya resistensi antibiotika.

4. Adanya super infeksi bakteri yang mengakibatkan Nosokonial Pneumoni.

5. Terapi ideal harus berdasarkan penemuan kuman penyebabnya secara kultur dan sensitivitas. Pada makalah ini akan dibahas Abses paru mulai patogenesis, terapi dan prognosa sebagai penyegaran teori yang sudah ada.


B. Etiologi

1. Infeksi karena aspirasi dari saluran napas. Mikroorganisme penyebab dapat berasal dari bermacam-macam basil dari flora mulut, hidung, tenggorokan, termasuk aerob dan aerob seperti Streptokokus, spiroketa, dll)

2. Obstruksi mekanik atau fungsional bronki (tumor, benda asing atau stenosis bronkial)

3. Nekrotisasi pneumonia,Tuberkulosis, embolisme paru atau trauma dada



PASIEN YANG BERISIKO:

1. Dengan kerusakan reflek batuk dan tidak mampu menutup glotis

2. Yang mengalami kesulitan mengunyah

3. Dengan kerusakan kesadaran karena anestesi, gangguan saraf pusat (kejang, stroke)

4. Dengan selang nasogastrik

5. Dengan pneumonia

TEMPAT ABSES

Berhubungan dengan pengumpulan akibat gaya gravitasi yang ditentukan oleh posisi klien pada waktu terjadinya aspirasi.
Dalam keadaan berbaring menuju ke subsegmen apikal lobus superior atau segmen superior lobus inferior. Abses timbul bila organisme yang masuk ke paru bersama-sama dengan material yang terhirup yang akan membuntu sal.napas dengan akibat timbulnya atelektasis dengan infeksi. bila yang masuk basil saja maka akan timbul pneumonia.


C. Patofisiologis

1. PATHOLOGI

Abses paru timbul bila parenkim paru terjadi obstruksi, infeksi kemudian proses supurasi dan nekrosis.

Perubahan reaksi radang pertama dimulai dari suppurasi dan trombosis pembuluh darah lokal, yang menimbulkan nekrosis dan likuifikasi. Pembentukan jaringan granulasi terjadi mengelilingi abses, melokalisir proses abses dengan jaringan fibrotik. Suatu saat abses pecah, lalu jaringan nekrosis keluar bersama batuk, kadang terjadi aspirasi pada bagian lain bronkus terbentuk abses baru. Sputumnya biasanya berbau busuk, bila abses pecah ke rongga pleura maka terjadi empyema.

2. PATHOFISIOLOGI

Garry tahun 1993 mengemukakan terjadinya abses paru disebutkan sebagai berikut :

a. Merupakan proses lanjut pneumonia inhalasi bakteria pada penderita dengan faktor predisposisi. Bakteri mengadakan multiplikasi dan merusak parenkim paru dengan proses nekrosis. Bila berhubungan dengan bronkus, maka terbentuklah air fluid level bakteria masuk kedalam parenkim paru selain inhalasi bisa juga dengan penyebaran hematogen (septik emboli) atau dengan perluasan langsung dari proses abses ditempat lain (nesisitatum) misal abses hepar.

b. Kavitas yang mengalami infeksi. Pada beberapa penderita tuberkolosis dengan kavitas, akibat inhalasi bakteri mengalami proses keradangan supurasi. Pada penderita emphisema paru atau polikisrik paru yang mengalami infeksi sekunder.

c. Obstruksi bronkus dapat menyebabkan pneumonia berlajut sampai proses abses paru.

Hal ini sering terjadi pada obstruksi karena kanker bronkogenik. Gejala yang sama juga terlihat pada aspirasi benda asing yang belum keluar. Kadang-kadang dijumpai juga pada obstruksi karena pembesaran kelenjar limphe peribronkial.

d. Pembentukan kavitas pada kanker paru.

Pertumbuhan massa kanker bronkogenik yang cepat tidak diimbangi peningkatan suplai pembuluh darah, sehingga terjadi likuifikasi nekrosis sentral. Bila terjadi infeksi dapat terbentuk abses.

D. Gambaran Klinis

1. Gejala klinis :

Gejala klinis yang ada pada abses paru hampir sama dengan gejala pneumonia pada umumnya yaitu:

a. Panas badan

Dijumpai berkisar 70% – 80% penderita abses paru. Kadang dijumpai dengan temperatur > 400C.

b. Batuk, pada stadium awal non produktif. Bila terjadi hubungan rongga abses dengan bronkus batuknya menjadi meningkat dengan bau busuk yang khas (Foetor ex oroe (40-75%).

c. Produksi sputum yang meningkat dan Foetor ex oero dijumpai berkisar 40 – 75% penderita abses paru.

- 50% kasus Nyeri dada

- 25% kasus Batuk darah

d. Gejala tambahan lain seperti lelah, penurunan nafsu makan dan berat badan.

Pada pemeriksaan dijumpai tanda-tanda proses konsolidasi seperti redup, suara nafas yang meningkat, sering dijumpai adanya jari tabuh serta takikardi.

2. Gambaran Radiologis

Pada foto torak terdapat kavitas dengan dinding tebal dengan tanda-tanda konsolidasi disekelilingnya. Kavitas ini bisa multipel atau 2 – 20 cm.ftunggal dengan ukuran

Gambaran ini sering dijumpai pada paru kanan lebih dari paru kiri. Bila terdapat hubungan dengan bronkus maka didalam kavitas terdapat Air fluid level. Tetapi bila tidak ada hubungan maka hanya dijumpai tanda-tanda konsolidasi (opasitas).

3. Pemeriksaan laboratorium (2, 3, 5)

a. Pada pemeriksaan darah rutin. Ditentukan leukositosis, meningkat lebih dari 12.000/mm3 (90% kasus) bahkan pernah dilaporkan peningkatan sampai dengan 32.700/mm3. Laju endap darah ditemukan meningkat > 58 mm / 1 jam.
Pada hitung jenis sel darah putih didapatkan pergeseran shit to the left

b. Pemeriksaan sputum dengan pengecatan gram tahan asam dan KOH merupakan pemeriksaan awal untuk menentukan pemilihan antibiotik secara tepat.

c. Pemeriksaan kultur bakteri dan test kepekaan antibiotikan merupakan cara terbaik dalam menegakkan diagnosa klinis dan etiologis.

E. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Abses paru harus berdasarkkan pemeriksaan mikrobiologi dan data penyakit dasar penderita serta kondisi yang mempengaruhi berat ringannya infeksi paru. Ada beberapa modalitas terapi yang diberikan pada abses paru :

1. Medika Mentosa

Pada era sebelum antibiotika tingkat kematian mencapai 33% pada era antibiotika maka tingkat kkematian dan prognosa abses paru menjadi lebih baik.

Pilihan pertama antibiotika adalah golongan Penicillin pada saat ini dijumpai peningkatan Abses paru yang disebabkan oleh kuman anaerobs (lebih dari 35% kuman gram negatif anaerob). Maka bisa dipikrkan untuk memilih kombinasi antibiotika antara golongan penicillin G dengan clindamycin atau dengan Metronidazole, atau kombinasi clindamycin dan Cefoxitin.
Alternatif lain adalah kombinasi Imipenem dengan B Lactamase inhibitase, pada penderita dengan pneumonia nosokomial yang berkembang menjadi Abses paru.

Waktu pemberian antibiotika tergantung dari gejala klinis dan respon radiologis penderita. Penderita diberikan terapi 2-3 minggu setelah bebas gejala atau adanya resolusi kavitas, jadi diberikan antibiotika minimal 2-3 minggu.

2. Drainage

Drainase postural dan fisiotherapi dada 2-5 kali seminggu selama 15 menit diperlukan untuk mempercepat proses resolusi Abses paru.

Pada penderita Abses paru yang tidak berhubungan dengan bronkus maka perlu dipertimbangkan drainase melalui bronkoskopi.

3. Bedah

Reseksi segmen paru yang nekrosis diperlukan bila:

a. Respon yang rendah terhadap therapi antibiotika.

b. Abses yang besar sehingga mengganggu proses ventilasi perfusi

c. Infeksi paru yang berulang

d. Adanya gangguan drainase karena obstruksi.

BAB III

TINJAUAN KASUS


A. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan menganalisanya sehingga dapat diketahui masalah dan kebutuhan perawatan bagi klien. Adapun hal-hal yang perlu dikaji adalah :

1. Biodata

Mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi : nama, umur, agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke-, lamanya perkawinan dan alamat

2. Keluhan utama

Kaji adanya batuk dan sesak nafas pada klien

3. Riwayat kesehatan, yang terdiri atas :
Riwayat kesehatan sekarang

Yaitu keluhan sampai saat klien pergi ke Rumah Sakit atau pada saat pengkajian seperti batuk dan sesak nafas.

Riwayat kesehatan masa lalu

Kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien, jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.Riwayat penyakit yang perna dialami

Kaji adanya penyakit yang pernah dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi/urinari, penyakit endokrin, dan penyakit-penyakit lainnya.


Riwayat kesehatan keluarga

Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.



4. Pola aktivitas sehari-hari

Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik sebelum dan saat sakit.



5. Pemeriksaan fisik, meliputi :

Inspeksi adalah proses observasi yang sistematis yang tidak hanya terbatas pada penglihatan tetapi juga meliputi indera pendengaran dan penghidu.

Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna, perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur, penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fifik, dan seterusnya

Palpasi adalah menyentuh atau menekan permukaan luar tubuh dengan jari.

Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus

Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema, memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor

Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon nyeri yang abnormal

Perkusi adalah melakukan ketukan langsung atau tidak langsung pada permukaan tubuh tertentu untuk memastikan informasi tentang organ atau jaringan yang ada dibawahnya

Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang menunjukkan ada tidaknya cairan, massa atau konsolidasi

Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada kontraksi dinding perut atau tidak

Auskultasi adalah mendengarkan bunyi dalam tubuh dengan bentuan stetoskop dengan menggambarkan dan menginterpretasikan bunyi yang terdengar.

Mendengar : mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin.

Pemeriksaan laboratorium : darah dan urine serta pemeriksaan penunjang : rontgen, USG, biopsi, pap smear

6. Data lain-lain

Kaji mengenai perawatan dan pengobatan yang telah diberikan selama dirawat di RS.

7. Data psikososial

Kaji orang terdekat dengan klien, bagaimana pola komunikasi dalam keluarga, hal yang menjadi beban pikiran klien dan mekanisme koping yang digunakan.

8. Status sosio-ekonomi

Kaji masalah finansial klien

9. Data spiritual

Kaji tentang keyakinan klien terhadap Tuhan YME, dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelestasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, sekret kental, tebal, edema bronkial.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk / produksi spuntum, dispnea, kelemahan, anoreksia, ketidak cukupan sumber keuangan, ditandai dengan berat badan dibawah 10% - 20% ideal untuk bentuk tubuh dan berat, melaporkan kurang tertarik pada makanan, gangguan sensasi pengecap, tonus otot buruk.
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenal kondisi, aturan tindakan dan pencegahan, berhubungan dengan kurang terpajan pada/salah interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tak akurat/tak lengkap informasi yang dda ditandai dengan permintaan informasi, menunjukkan kesalahan konsep tentang status kesehatan, kurang atau tak akurat mengikuti instruksi/prilaku, menunjukkan atau memperlihatkan perasaan terancam.

C. Rencana Asuhan Keperawatan
1. Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelestasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, sekret kental, tebal, edema bronkial.
Tujuan : Tidak terjadinya kerusakan pertukaran gas
K/H : Penurunan dispnea
Intervensi:
- Kaji dispnea, takipnea, tak normal / menurunya bunyi nafas, peningkatan upaya pernafasan, terbatasnya ekspansi dinding dada, dan kelemahan
- Evaluasi perubahan pada tingkat kesadaran, catat sianosis dan perubahan pada warna kulit, termasuk membran mukosa dan kukus
- Dorong untuk bernafas bibir selama ekshalasi, khususnya untuk pasien dengan fibrosis atau kerusakan parenkim
- Tingkatkan tirah baring/batasi aktivitas dan bantu aktivitas perawatan diri sesuai keperluan
- Berikan oksigen tambahan yang sesuai.
Rasionalisasi :
- Efek pernafasan dapat dari ringan sampai dispnea berat sampai distres pernafasan
- Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat menganggu oksigenasi organ vital dan jaringan
- Membuat tahanan melawan udara, untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan nafas, sehingga membantu menyebarkan udara melalui paru dan menghilangkan /menurunkan nafas pendek
- Dapat menurunkan konsumsi/kebutuhan selama periode penurunan pernafasan dan menurunkan beratnya gejala
- Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan ventilasi/menurunya permukaan alveolar paru.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk / produksi spuntum, dispnea, kelemahan, anoreksia, ketidak cukupan sumber keuangan, ditandai dengan berat badan dibawah 10% - 20% ideal untuk bentuk tubuh dan berat, melaporkan kurang tertarik pada makanan, gangguan sensasi pengecap, tonus otot buruk.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi tubuh terpenuhi
K/H :
- Nafsu makan meningkat
- Berat badan bertambah
- Tonus otot baik
Intervensi :
- Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, riwayat mual/muntah atau diare
- Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik
- Berikan perawatan mulit sebelum dan sesudah tindakan pernafasan
- Dorong makan sedikit tapi sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat
- Rujuk keahli diet untuk menentukan komposisi diet.
Rasionalisasi :
- Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat
- Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan
- Menurunkan rasa tak enak karena sisa spuntum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah
- Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan-makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster
- Memberikan bantuan dalam perencanaan diet yang nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dari diet.
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenal kondisi, aturan tindakan dan pencegahan, berhubungan dengan kurang terpajan pada/salah interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tak akurat/tak lengkap informasi yang dda ditandai dengan permintaan informasi, menunjukkan kesalahan konsep tentang status kesehatan, kurang atau tak akurat mengikuti instruksi/prilaku, menunjukkan atau memperlihatkan perasaan terancam.
Tujuan : Klien mengetahui/mengerti kondisi dan penyakitnya
K/H : Klien tahu mengenal kondisi tindakan dan pencegahan
Intervensi :
- Kaji kemampuan pasien untuk belajar, contoh : tingkat takut, masalah, kelemahan, tingkat partisipasi
- Berikan instruksi dan informasi tertulis khusus pada pasien untuk rujukan contoh jadwal obat
- Dorong pasien/orang terdekat untuk menyatakan takut/masalah, jawab pertanyaan secara nyata, catat lamanya penggunaan penyangkal
- Jelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama. Kaji potensial interaksi dengan obat/substansi lain.
Rasionalisasi :
- Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan ditingkatkan pada tahapan individu
- Informasu tertulis menurunkan hambatan pasien untuk mengingat sejumlah besar informasi, pengulangan menguatkan belajar
- Memberikan kesempatan untuk memperbaiki kesalahan konsepsi / peningkatan ansietas ketidakadekuatan keuangan / penyangkalan lama dapat mempengaruhi komping dengan / manajemen tugas untuk meningkatkan / mempertahankan kesehatan
- Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obat sesuai perbaikan kondisi pasien.


D. Pelaksanaan
Proses implementasi / pelaksanaan merupakan langkah keempat yang dilaksanakan sesuai yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Pada pelaksanaan rencana tindakan terdapat jenis tindakan yaitu tindakan mandiri dan kolaborasi.


E. Evaluasi
Evaluasi dalah bagian terakhir dari proses keperawatan sesuai tahap proses keperawatan (diagnosa, tujuan, intervensi) harus di evaluasi. Kemungkinan hasil yang dapat terjadi dari hasil evaluasi adalah :
- Masalah pasien dapat teratasi sebagian
- Masalah pasien sama sekali tidak dapat teratasi
- Kemungkinan timbul masalah baru

BAB IV
P E N U T U P

A. Kesimpulan

Abses paru adalah suatu kavitas dalam jaringan paru yang berisi material purulent berisikan sel radang akibat proses nekrotik parenkim paru oleh proses terinfeksi.

Diagnosa yang mungkin muncul adalah : Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif paru, atelestasis, kerusakan membran alveolar-kapiler, sekret kental, tebal, edema bronkial, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan sering batuk / produksi spuntum, dispnea, kelemahan, anoreksia, ketidak cukupan sumber keuangan dan Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenal kondisi, aturan tindakan dan pencegahan, berhubungan dengan kurang terpajan pada/salah interprestasi informasi, keterbatasan kognitif, tak akurat/tak lengkap informasi.

B. Saran
Saran – saran yang ingin disampaikan penulisan adalah :
- Dalam melakukan tindakan keperawatan pada pasien sebaiknya dibuat rencana tindakan sesuai dengan prioritas masalah yang akan diatasi terlebih dahulu agar masalah pasien dapat teratasi dengan baik.
- Dalam merawat pasien diperlukan adanya kerjasama yang baik antara keluarga dengan perawat dalam memenuhi kebutuhan sehari – hari pasien, seperti : makan, minum, mandi, eliminasi, dll, karena dengan adanya hubungan yang baik akan lebih mudah perawat dalam melakukan asuhan keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA


Assegaff H. dkk ; Abses Paru dalam Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru ; AUP ; Surabaya ; 2006, 136 – 41.



Carpenito L. S, Diagnosa keperawata, Edisi 6, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2008



Doenges E. Marilynn, Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Keperawatan, Edisi 3, Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 2005.



Mansjoer Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid I, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta, 2009.

Tidak ada komentar: